En psykiatri i kris – vad är vägen framåt?

av Ingrid Eriksson, psykolog och psykoterapeut i Umeå // Artikel i Offensiv

Över en miljon svenskar, var tionde svensk, äter idag antidepressiva läkemedel. Antalet personer som äter läkemedel för ADHD har ökat från 15 000 svenskar 2006 till 170 000 år 2021. De psykiatriska diagnoserna blir ständigt allt fler och många människor anses idag ha en psykiatrisk problematik. Köerna till psykiatrin växer och i media läser vi regelbundet artiklar om situationen inom barn- och ungdomspsykiatrin där unga personer har stått i kö i åratal medan deras mående stadigt försämrats. Situationen ser likartad ut i många västländer där sjuktalen för psykisk ohälsa har tredubblats sedan 1980-talet.
Vad beror utvecklingen på? Mår vi verkligen så dåligt som siffrorna ovan verkar vittna om? Och erbjuder dagens psykiatri lösningar? Om detta handlar Jonas Lindbloms bok med den talande titeln Psykiatrins kris – ett sociologiskt perspektiv.

Lindblom är docent i sociologi vid Mälardalens universitet och presenterar i tio fullmatade kapitel forskning som ifrågasätter den medicinska modellen och mot den ställer en socialpsykologisk psykiatri.
Den syn på psykiska problem som dominerar inom dagens psykiatri är vad som brukar kallas den biologiska psykiatrin. Den hävdar att psykiska problem har genetiska och neurologiska orsaker. Det kan handla om gener, kemisk obalans i hjärnan eller hjärnskador. Fokus i behandlingen är därför, fullt logiskt, läkemedel eller exempelvis elektrokonvulsiv terapi (ECT).

Det svårlevda samhället

Författaren vill mot detta synsätt hävda att psykiatrin istället måste utgå från människors livsvillkor. Han beskriver det han kallar det ”svårlevda samhället” där många bryts ner.
Exempel: Arbetet saknar djupare mening. I en stor undersökning 2011-2012 i 142 länder som Gallup­institutet genomförde uppgav nästan 9 av 10 löntagare att de inte fann någon mening med sitt arbete. I media och på andra håll presenteras samtidigt en bild av att alla kan uppnå ett drömliv, vilket skapar orealistiska förväntningar.
Stress och ständiga rationaliseringar präglar många arbetsplatser och växande klassklyftor skapar känslor av maktlöshet hos alla de som lever på marginalen. Stora inkomstklyftor skapar också otrygghet och brist på tillit. Det ständiga trycket på att konsumera gör oss inte heller lyckligare; tvärtom visar forskning att i konsumtionsdrivna ekonomier ökar den psykiska ohälsan.
Psykiatrins ”bibel”
Lindblom menar att psykiatrin bidrar till att individualisera och patologisera problem som egentligen är samhälleliga. Psykiatrins så kallade bibel, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), utges av det amerikanska psykiatrikerförbundet. Första upplagan innehöll 106 diagnoser, i den senaste upplagan har antalet vuxit till 374.
Det är lätt att tänka att manualen vilar på gedigen vetenskaplig forskning och att diagnoser kan ställas med stor tillförlitlighet. Men så är verkligen inte fallet. I de undersökningar som har gjorts för att mäta det som kallas reliabilitet uppvisar alla upplagor av manualen urusla resultat. Det man har tittat på är i vilken grad två erfarna psykiatriker ger samma diagnos till den som söker hjälp.
De vanligaste diagnoserna, som egentlig depression och ångestsyndrom, uppvisar särskilt dåliga resultat vad gäller reliabilitet. Gränsdragningarna för när diagnos kan sättas är också godtyckliga. I fallet med depression gäller idag att fem av nio kriterier ska vara uppfyllda. Beslutet om just fem kriterier saknar vetenskaplig grund, och togs genom att fråga forskare och psykiatriker vilket antal de tyckte var lämpligt.
Eftersom forskningen är bristfällig och ofta motsägelsefull bygger definitioner och kriterier i manualen i hög grad på förhandlingar och, när man inte har varit eniga, på omröstningar, exempelvis kring vilka diagnoser som ska ingå.

Kemisk obalans i hjärnan?

En huvudtes inom den medicinska modellen är att kemisk obalans är orsaken till depression. Brist på olika signalsubstanser, som serotonin eller noradrenalin, kan åtgärdas genom olika typer av psykofarmaka. I åtminstone 90 studier har man dock visat att människor inte blir deprimerade om man på konstlad väg minskar nivåerna av noradrenalin och serotonin. Deras sinnesstämning har inte alls förändrats.
På samma sätt motsägs teorin av att man i forskning har hittat många människor med låga halter av ämnena som inte alls är deprimerade och många människor med höga halter som är deprimerade. Istället för att se depression och ångest som psykiska störningar kan man också vända på det och tolka det som kroppens naturliga reaktioner på att något gör oss olyckliga och en signal om att en förändring måste ske.
En annan teori inom den medicinska modellen är att personer med ADHD skulle ha en mindre hjärna än personer utan ADHD. I den forskning som har gjorts fram till 2021 har man dock inte hittat någon hjärnregion som regelmässigt avviker hos personer med ADHD och som kan kopplas till symtomen.

Fortsatta vinster kräver diagnoser

Diagnoserna är viktiga för läkemedelsindustrin, eftersom de motiverar behandling med läkemedel. De professionella och vänskapliga förbindelserna mellan läkemedelsindustrin och medlemmar i DSM:s arbetsgrupper är många. Företagen ordnar utbildningar och konferenser.
I en undersökning framgår att av de i ledningsgruppen för den senaste upplagan av DSM (DSM-5) hade 69 procent fått inkomster från läkemedelsföretag. I arbetet med både DSM-4 och 5 hade, totalt sett, 75 procent av arbetsgrupperna en majoritet som hade finansiella band till läkemedelsindustrin!

Diagnosinflation

Massmedia bidrar också starkt till att påverka föreställningar om vad som är normalt och onormalt. Det är idag vanligt med berättelser om vilken befrielse det kan vara att äntligen få sin diagnos, och många kan känna igen sig i de allmänt beskrivna symtomen, vilket bidrar till självdiagnostisering.
Vi matas med en modell där livsbesvär förstås och tolkas som psykiatrisk problematik, och idag är diskussioner om diagnoser ett vardagligt fenomen i snart sagt varje sammanhang. Vi sätter diagnoser på oss själva, vår partner, våra barn och grannen som är jobbig.
Medieforskning visar också att massmedia ofta skriver om när psykiatrisk forskning exempelvis påvisat gener som kan kopplas till olika störningar, men sällan redovisar efterföljande forskning som motsäger dessa resultat.

Diagnosens makt

En annan orsak till att psykiatriska diagnoser fått ett sådant genomslag är att den avlastar oss från känslan av skuld och tycks ge oss en kulturellt godtagbar förklaring till att vi inte orkar delta i samhället längre. Diagnosen bekräftar på så sätt det lidande som vi känner och som förstås ska tas på allvar.
Det sorgliga är bara att vi luras att tro att diagnosen vilar på en säker grund av vetenskap när det istället handlar om ganska godtyckliga bedömningar där vi ges diagnos och (ofta) läkemedel, istället för hjälp att förstå oss själva och vårt livssammanhang.
Diagnosen påverkar i sin tur vårt och andras sätt att bedöma våra känslor, tankar och beteenden. Allt ses i ljuset av diagnosen. På så sätt riskerar också diagnosen att cementera ett utanförskap, att diagnosen ”bevisar” att en individ är annorlunda, en som avviker från det ”normala”. Det är lätt att börja se sig själv som en bristfällig människa istället för en människa med brister – och brister har vi ju alla.
Föreställningen att det är något fel i hjärnan som orsakar symtomen bidrar också till att diagnosen berör hela människan, eftersom hjärnan, i vår kultur, anses som centrum för personligheten.

Psykofarmaka – kortsiktiga effekter

Enligt den medicinska modellen är läkemedelsbehandling en effektiv och säker behandling för psykiska problem. Men detta motsägs av att sjuktalen för psykisk ohälsa har ökat under flera decennier, samtidigt som förskrivningen av psykofarmaka har exploderat.
Gör tankeexperimentet att en allvarlig infektion sprids i befolkningen och att ett läkemedel tas fram som sägs bota infektionen. Trots att allt fler äter läkemedlet blir allt fler sjuka, men vården fortsätter att skriva ut samma läkemedel och hävdar att det fungerar bra. Det skulle aldrig accepteras – men inom psykiatrin är det så det går till.
I studier av långtidsanvändning av olika psykofarmaka har man sett att de på kort sikt gör att symtomen minskar och att man mår bättre. På lång sikt, månader och år, upphör tyvärr de positiva effekterna.
Problemet är också att de kan ge skadliga effekter som exempelvis minnespåverkan, emotionell avtrubbning och sexuella funktionsrubbningar. I den största studien som har gjorts av långvarig behandling med antidepressiva medel var endast 2,7 procent återställda efter 1 års behandling. Övriga hade antingen hoppat av studien eller enbart upplevt biverkningar av behandlingen.

Allt fler äter ADHD-medicin

Behandlingen för ADHD utgör inget undantag när det gäller att de positiva effekterna klingar av över tid. I en åtta år lång studie med barn såg man efter 14 månader störst minskning av symptomen hos de som åt medicin för ADHD, men efter 24-36 månader ökade symptomen i den gruppen. Alarmerande var också att barnen som åt medicin var kortare och vägde mindre.
Med tanke på att förskrivningen av medel för ADHD hos barn och vuxna har ökat med 1 000 procent mellan 2006 och 2021 är det anmärkningsvärt att detta inte diskuteras mer. Det säger något om hur dominerande den medicinska förklaringsmodellen är idag. Slutsatsen bör vara att psykofarmaka kan vara motiverat ibland, men att behandlingen, om den ska ske, ska vara så kortvarig som möjligt.

Social kontroll

I ett kapitel diskuteras hur psykiatrin historiskt sett har använts för social kontroll och frågan ställs om även dagens psykiatri kan sägas ha en social kontrollfunktion?
Den franske filosofen och historikern Michel Foucault menar att makten idag främst utövas psykologiskt och bygger på att vi själva disciplinerar oss. Författaren Lindblom använder här ADHD som ett exempel. Utifrån diagnosen kommer en individ att börja förstå sig själv utifrån en psykiatrisk tolkning, börja övervaka sig själv och genomgå de behandlingar som föreskrivs, exempelvis äta medicin. En skolelev kan på så sätt anpassas till skolans krav och fungera i klassen.
Det kan ses som en typ av maktutövning men, som Lindblom påpekar, finns det två sidor av detta. Att kunna närvara i undervisningen, umgås med vänner och delta i fritidsaktiviteter är stora vinster för en människa.

En alternativ psykiatri

Hur skulle då en socialpsykologisk psykiatri kunna se ut? I 6 punkter skissas en vision av författaren:
• Fokus måste förflyttas från att sätta diagnoser till att placera och förstå människors lidande och symtom utifrån det livssammanhang de befinner sig i. Här bör människors berättelse utgöra det viktigaste underlaget för vilka åtgärder som behövs.
• Språkbruket måste förändras. Ett konkret och vardagligt språk gör det lättare för de som söker hjälp att närma sig sina känslor och förstå sitt livssammanhang. Medicinska termer förknippas med att det är något fel på personens biologi och att det är onormalt att exempelvis känna ångest och oro.
• Ge den hjälpsökande makt över sitt eget liv. Idag förvandlas man till en patient och får en diagnos, vilket lätt bidrar till ett passivt förhållningssätt. Istället ska man få stöd att upptäcka sin egen förmåga och ta ansvar för att förbättra sin situation.
• Relationsbygge istället för medicin. En central del i en människas liv är hennes relationer. Interaktion med andra och att hitta ett sammanhang måste stå i centrum och vara den första insatsen. Psykofarmaka kan behövas ibland, men ska aldrig ersätta sociala insatser.
• Istället för att enbart inrikta sig på att minska symtomen måste det finnas ett långsiktigt perspektiv som handlar om mer djupgående förändringar. Att förändra vanor är svårt och tar tid, och det kan också finnas ett motstånd både hos individen och omgivningen som har vant sig vid och förväntar sig ett visst beteende.
• En socialt orienterad politik som innebär att psykiatrin verkar för att synliggöra sociala orsaker till att människor mår dåligt och ta ansvar för förändringar av psykiatrisk vård. Världshälsoorganisationen (WHO) har formulerat ett dokument där man för fram 22 olika vård- och omsorgsprogram från hela världen som anses vara särskilt effektiva. Den socialpsykiatriska inriktningen är tydlig med kriscenter som alternativ till sjukhusinläggning, kamratstödjande verksamheter, uppsökande tjänster i hemmet, boendestöd och så vidare.
Slutligen lyfter författaren fram hur en socialpsykologiskt inriktad psykiatri behöver vara aktiv på samhällsnivå; att verka för insatser som minskar klassklyftor, knyta band med sociala rörelser som kräver förändring av psykiatrin och skapa forum där människor får möjlighet att prata om existentiella frågor, livsval och värderingar.

Sammanfattningsvis

Efter 12 års erfarenhet som psykolog där min huvudsakliga uppgift har varit att utreda och sätta diagnos bekräftar den här boken en hel del av mina tvivel och invändningar. Den förnekar inte det psykiska lidande som finns och som är högst verkligt för många individer idag, men den presenterar en alternativ tolkning och en annan väg framåt.
Psykiatrin befinner sig i kris och den renodlat medicinska modellen har inga svar – den befinner sig vid vägs ände. Om det vittnar de fakta som inledde den här artikeln.
Det allt råare kapitalistiska samhället skapar också en ökning av den psykiska ohälsan – med otrygga anställningsformer, osäkra och dyra boendeformer samt akut bostadsbrist, levnadskostnadskris, existentiell klimatkris, med mera. I förlängningen krävs det en enad rörelse för en upprustning av hela den nedmonterade, bantade välfärden och vården – särskilt psykiatrin – för att kunna ge alla rätt och bra vård, fri från vinstintressen – ut med privata vårdbolag och New Public Management.
När marknadens krafter inte längre pressar på att alla ska ta läkemedel kan en mer social och individanpassad psykiatrisk vård lättare ges, och i ett samhälle där alla har bostad, jobb, välfärd och trygghet kommer ohälsan, stressen, pressen – saker som dramatiskt ökar den psykiska ohälsan – också att minska.