Vems fel är coronakrisen i vården?

av Johan Sand, narkos- och intensivvårdssjuksköterska // Artikel i Offensiv

Under luciahelgen har nödropen från sjukvården i både Stockholm och Västra Götaland ekat. Även höga chefer, som normalt in i det längsta förnekar några problem, medger öppet att man är mycket nära att förlora kontrollen över vårdsituationen. Det finns inte kapacitet i form av bemannade vårdplatser att ta hand om alla covidsjuka som behöver sjukhusvård.

Den utlösande faktorn är givetvis den andra pandemivågen, men det är inte den som har orsakat svårigheterna att få fram vårdplatser till alla som behöver. Under en lång följd av år har hela sjukvården av i stort sett samtliga politiska partier betraktats som en av flera sektorer av välfärd som kan och bör utformas utifrån politiska visioner. 
Det betyder att man från traditionellt borgerligt håll dels velat spara på de offentliga utgifterna, dels öppna upp för privatiseringar så långt som möjligt inom ramen för skattefinansiering. Från socialdemokratiskt håll har det sedan 1990-talet handlat om att först och främst hålla budgetar.
Resultatet har blivit en kombination av ständiga sparkrav och en aldrig upphörande press på alla anställda i vården – samtidigt som den uppdelning av vårdkedjan i olika ekonomiska enheter med eget budgetansvar som har skett i namn av effektivitet har gjort att olika sjukhus, kliniker, avdelningar och inte minst sjukvård och kommunal äldreomsorg ägnat mycket energi åt att skyffla patienter och kostnader mellan sig istället för att ha ett helhetsperspektiv. 

När uppgiften ges att effektivisera för att spara pengar – ett krav som ställs återkommande oavsett politisk majoritet i en region – tvingas vårdanställda tänka innanför den egna budgetboxen och ”tävla” genom att jämföras med andra budgetenheter istället för att försöka organisera utifrån patienternas behov. Med små detaljskillnader har denna budgetstyrning slagit igenom fullt ut i samtliga regioner.
Till det ska läggas Lagen om Vårdval, LoV, som introducerades av Reinfeldtregeringen 2010 i syfte att öppna upp sjukvården för privata vårdföretag. LoV har främst påverkat vården i storstadsregioner, där det finns befolkningsunderlag för att öppna fler vårdcentraler och specialistläkarmottagningar. 
Det är välkänt att detta har medfört en koncentration av primärvårdsresurser till områden med högre genomsnittsinkomster – alltså rika områden – och bättre folkhälsotal på bekostnad av fattigare områden med sämre hälsoläge hos befolkningen. 

Vad som inte är lika känt är den rekordartade tillväxten av byråkrati som vårdvalssystemet i kombination med den snäva budgetkravsmodellen har medfört. Vårdförbundets tidning Vårdfokus gjorde 2018 en sammanställning av hur mycket antalet administratörer ökat i olika regioner. Mellan 2010 och 2017 ökade antalet chefer, handläggare och administratörer som arbetar mot vården med totalt nästan 36 procent sett för hela Sverige. 
Det ska jämföras med att befolkningen har ökat med 7,5 procent under samma tid, och att de yrkesgrupper som Vårdförbundet organiserar har ökat med 2,26 procent. I Stockholm, där vårdvalssystemet har drivits längst, ökade antalet administratörer med nästan 50 procent och antalet chefer med 30 procent på dessa sju år, samtidigt som antalet sjuksköterskor faktiskt minskade med drygt 2 procent. 
Dessa siffror räcker egentligen för att kullkasta alla påståenden om att privat vård är effektivare: ur ett systemperspektiv genererar skattefinansierad privatvård en större byråkrati.

De som förlorar på denna trend av ständiga besparingar, privatiseringar och byråkratisering är patienterna. Men det är en sanning med modifikation, för när Socialstyrelsen undersökte tillgängligheten i vården 2017 fann man att 91 procent av alla som söker kontakt med vården får kontakt med primärvården samma dag, men också att de genomsnittliga väntetiderna på akutmottagningar har ökat sedan förra gången de mättes. 
Undersökningen visade också att äldre (80 år och över) får vänta längst på akutmottagning. Slutsatsen av detta måste bli att de relativt friska har ganska lätt att komma i kontakt med vården, medan de sjukaste (det vill säga de som behöver sjukhusvård) får vänta längre. 
Att äldre som grupp är sjukare än yngre är ingen ny företeelse, men de förlorar alltså på de organisatoriska och politiska förändringarna av sjukvården.

Det ensidiga fokuset på snålt tilltagna budgetramar har sedan länge inneburit att all eventuell reservkapacitet rationaliserats bort ur den regiondrivna sjukvården. Ur ett begränsat företagsekonomiskt perspektiv är det bara slöseri med pengar att ha mindre än 100 procent beläggning av vårdplatser. 
Men alla som arbetar i sjukvården vet att arbetsbelastningen är ojämn, och att det kommer toppar när antalet patienter som söker akut är större än vanligt. Ett enkelt exempel är när vädret ger upphov till extremt halt väglag, vilket alltid resulterar i fler patienter som söker akut på grund av frakturer. 
Med dagens ibland nästan anorektiskt dimensionerade akutsjukvård innebär sådana återkommande väderhändelser långa köer, och ibland sådana väntetider att frakturerna blir svårare att operera än de skulle ha behövt vara om lite reservkapacitet hade tillåtits. 
Resultatet av det är längre operationstider och därmed färre utförda operationer och givetvis längre sjukskrivningsperioder med ökat bortfall av arbete för samhällsekonomin och bortfall av inkomst för den enskilde patienten. Det som på ytan verkar ekonomiskt rationellt kan i verkligheten vara tvärtom.

Vad sjukvården behöver är ett politiskt alternativ som fokuserar på sjukvård som samhällsviktig sektor istället för utgift, och som ser värdet för alla invånare, inte bara vårdföretagare, av att ha en välfungerande sjukvård. 
Det förutsätter större tillit till både patienter och deras organisationer och till vårdens professioner.